Introducción

“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar” (ONU 1948, 7). En Ecuador, los principales derechos de los ciudadanos se resumen en el artículo 3 de la Constitución de la República (EC 2008), cuya primera letra, establece como deber primordial que el Estado debe garantizar para todos los habitantes del país, sin discriminación alguna: “el acceso a la educación, salud, alimentación, seguridad social y el agua”. En ese mismo contexto, la Ley Orgánica de Salud (EC 2012), en su artículo 1, hace énfasis a la garantía de la salud como derecho de los ecuatorianos, determinando que es importante “regular las acciones que permitan efectivizar el derecho universal a la salud consagrado en la Constitución Política de la República”.

Por tal razón, a través del tiempo se han priorizado aquellas políticas públicas enfocadas principalmente en la salud, las cuales pretenden resolver los problemas del país de manera holística, que afectan directamente la calidad de vida de sus habitantes. Sin embargo, aún no ha sido tarea fácil resolver los temas relacionados con la garantía de la atención médica oportuna en las unidades públicas del país, donde los pacientes en algunas ocasiones deben esperar semanas o meses para ser atendidos por el personal médico.

El presente estudio tiene como objetivo principal determinar acciones, mediante la gestión por procesos, que permitan reducir el tiempo de espera de los pacientes –desde que surge la necesidad de la cita médica hasta que es efectivamente atendido por un especialista en la consulta externa– en el Hospital Carlos Andrade Marín (HCAM). El HCAM es uno de los hospitales más emblemáticos del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, y es una de las tres unidades correspondientes al tercer nivel de atención, atiende patologías de alta complejidad, cuya organización ha sido foco de interés para la población y es precisamente donde se han suscitado varias quejas por parte de sus usuarios. En este proceso se analiza la lista de espera del servicio de consulta externa, el proceso de asignación de turnos y se establecen estrategias mediante el uso de herramientas de calidad que permitan reducir el tiempo de espera de los pacientes para ser atendidos.

Este estudio parte de una revisión de la literatura relacionada con la gestión de procesos y la gestión de la calidad de la salud. En cuanto a la metodología, es de tipo descriptivo transversal, debido a que se ha investigado la situación en un punto del tiempo con un grupo específico de personas, utilizando el método deductivo. La recopilación de la información ha sido realizada a través de fuentes primarias, tales como personal responsable del proceso de agendamiento de citas médicas, pacientes, profesionales de la salud y funcionarios administrativos del HCAM e IESS, a quienes se les ha aplicado entrevistas individuales y grupales; y las fuentes secundarias son: las agendas de pacientes, encuesta de satisfacción, procesos documentados y documentos oficiales.

Entre los principales resultados de la investigación, se ha encontrado que existen problemas dentro de los procesos ligados a la consulta externa del Hospital Carlos Andrade Marín. Ante ello, se propusieron estrategias, actividades, riesgos y sus contramedidas, con la finalidad de resolver los problemas en el proceso de asignación de turnos; es decir, medidas que impacten en mejorar el tiempo de espera para recibir una atención efectiva por un especialista. Sin embargo, varias acciones sugeridas involucran a instancias externas al HCAM, tales como unidades médicas de la seguridad social, Ministerio de Salud Pública, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, entre otras, de manera que, si no existe una cohesión entre las entidades responsables, no se podrá poner fin al problema de los tiempos de espera.

La investigación se estructura así: en la siguiente sección se realiza la revisión de la literatura sobre la gestión de la calidad y el modelo de salud en Ecuador; posteriormente, se presentan la metodología y las fuentes de información; luego, se desarrollan los resultados y su interpretación; por último, en la última sección, se presentan las conclusiones del estudio.

Revisión de literatura

La gestión de la calidad es crucial para el mejoramiento continuo del servicio y la satisfacción del cliente. El Comité Europeo de Normalización (2015) afirma que la gestión basada en procesos tiene como objetivo principal la mejora sistemática, priorizando aquellos que son considerados como esenciales para la supervivencia de la organización; además, es importante considerar que los procesos que se encuentran interrelacionados óptimamente hacen que contribuyan de mejor manera a la eficacia y eficiencia de la institución en el logro de sus objetivos.

La estructura de los procesos está compuesta por elementos técnicos y humanos en que la solución de los mecanismos técnicos generalmente involucra trabajar sobre varias causas debido a que, normalmente, la problemática es la consecuencia de un conjunto de errores; en la identificación de los problemas involucrados en la calidad, es importante el análisis de un conjunto de mecanismos como mano de obra, materia prima, maquinaria, métodos, medioambiente, medición, mejora, gestión y recursos (Blandón 2013).

Los centros hospitalarios alrededor del mundo funcionan a partir de una cantidad enorme de procesos que se encuentran interrelacionados entre distintos departamentos; en este ciclo intervienen insumos, mecanismos, controles y salidas; a su vez, importa el alcance, los actores y sus actividades, informes documentados, evaluaciones y la mejora continua (Pérez 2004); en ese sentido, resulta de crucial importancia la gestión de la calidad de los centros hospitalarios.

En Ecuador, el Sistema Nacional de Salud se ha caracterizado por estar “fragmentado, centralizado y desarticulado en la provisión de servicios de salud” (Ministerio de Salud Pública 2012, 23). En apego a sus responsabilidades, el Ministerio de Salud Pública oficializa el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) que plasma las directrices específicas que han permitido operativizar la normativa legal, especialmente la estipulada en la Constitución de la República del Ecuador; la gestión se realiza mediante la aplicación de un modelo de salud y la articulación de la Red Pública Integral de Salud.

Este modelo tiene como objetivo incorporar una estrategia que integre a cuatro niveles de atención médica, las cuales se clasifican según su capacidad resolutiva, permitiendo así que los servicios se orienten hacia la promoción de salud y prevención de enfermedades. Así, también, prevé fortalecer el proceso de recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos, garantizando la calidad de la atención, mediante el acceso efectivo, universal y gratuito.

El Manual MAIS del Ministerio de Salud Pública (2012) sostiene que el primer nivel de atención es la puerta de entrada a la red y se compone de atención extramural e intramural. El segundo nivel de atención representa el escalón inmediato para la referencia de aquellos casos que no han sido resueltos en el primer nivel, y está constituido por aquellos establecimientos que brindan servicios de atención ambulatoria especializada, cirugías, hospitalización y hospitalización del día, y presenta dos categorías, ambulatoria (servicios sin internación) y hospitalización (servicios con internación). El tercer nivel está compuesto por establecimientos de referencia nacional, donde se brinda atención a pacientes con patologías más complejas, de todos los lugares del país, mediante el uso de equipos con tecnología de punta y se encuentran preparados para realizar trasplantes. El cuarto nivel brinda servicios especializados, cuyo objetivo principal se centra en realizar investigaciones en materia de salud con base a experimentos clínicos.

La estructura desarrollada desde el MAIS propone una organización del sistema de salud, sin embargo, su implementación todavía presenta desafíos, pues la existencia de “largos tiempos de espera es un problema común en hospitales y centros de salud urbanos en el Ecuador” (Hermida, Laspina e Idrovo 1996, 95).

Para el Ecuador existen investigaciones interesantes relacionadas con los tiempos de espera en centros hospitalarios, aunque todavía resultan escasos. Dichas investigaciones, por un lado, se enfocan en el análisis de los procesos relacionados con la gestión de la calidad en los tiempos de espera; y, por otra parte, se asocian con análisis estadísticos de optimización de funciones objetivos relacionadas con la minimización de los tiempos de espera.

La investigación realizada por Hermida, Laspina e Idrovo (1996) pertenece al primer grupo de investigaciones e indaga sobre los tiempos de espera en un centro de salud del Ecuador, ubicado en La Troncal (Cañar); en este estudio se aborda el problema mediante técnicas relacionadas con el mejoramiento de la calidad, a través del análisis de procesos. Como resultado se encontró que existen procesos críticos relacionados con la documentación de las personas, asignación de turnos a los médicos, horarios de saturación, y poca interacción entre los distintos actores.

El estudio realizado por Gutiérrez, Recalde, Guevara y Rivadeneira (2009) se asocia al segundo tipo de investigaciones, y desarrolla una propuesta de optimización de los tiempos de espera del Hospital Eugenio Espejo ubicado en Quito; para ello, mediante procesos de optimización matemática, se realizó una modelización, simulación y minimización de los tiempos de espera; y se obtuvo como resultado que existen problemas relacionados con un número inadecuado de personal, horarios de atención, y agendamiento de citas. En esa misma línea, Velázquez y Vinueza (2017) realizan un análisis de teoría de colas a los sistemas de gestión de los centros de atención primaria, en los que, optimizando la distribución de pacientes y médicos y evitando cuellos de botella, se pueden reducir los tiempos de espera de las personas.

Del análisis de la literatura se encuentra que los tiempos de espera son importantes dentro de la calidad de los centros de atención de salud; existen investigaciones relacionadas con la temática, pero aplicadas en otros contextos, en distinto tiempo y con diversas metodologías. En ese sentido, este estudio pretende ser un aporte al análisis de los tiempos de espera del HCAM, aplicando técnicas relacionadas con la gestión de la calidad.

El HCAM es uno de los hospitales más emblemáticos del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social dentro de la provincia de Pichincha. Esta institución ha brindado atención a sus pacientes durante 47 años, el hospital es de tercer nivel y cuenta con servicios de atención ambulatoria, hospitalización (en áreas clínicas y quirúrgicas), además de los servicios de ambulancia, cuidados intensivos y emergencia (tanto de adultos como de pediátricos); y, durante los últimos años se han realizado trasplantes de hígado, riñón, córnea y pulmón.

Metodología

Esta investigación usa una metodología cualitativa que se fundamenta en información primaria y secundaria. Por una parte, las fuentes primarias de información han sido las entrevistas en profundidad y grupos focales a funcionarios y pacientes. Por otra parte, para el análisis de procesos e identificación del estado situacional, se han utilizado fuentes secundarias, tales como bases de datos, archivos públicos de la organización, y normativa legal nacional; adicionalmente, se ha realizado una revisión literaria de documentos oficiales y revistas científicas que se establecen mecanismos para recopilar información, realizar un diagnóstico, y proponer soluciones para resolver el problema.

En este estudio se han utilizado herramientas de calidad que permitan organizar al proceso de asignación de turnos en la consulta externa y reducir el tiempo de espera del paciente para recibir una atención efectiva. En contexto con lo anterior, es importante citar al Comité Europeo de Normalización (2015), el cual indica que, mediante procesos, se puede mejorar la satisfacción del cliente, satisfaciendo sus necesidades, contribuyendo a la eficacia y eficiencia de la organización para lograr sus objetivos.

Finalmente, se ha sistematizado y consolidado la información recopilada, con el fin de determinar las causas y efectos del problema, proponer el plan de acción y, a su vez, evaluar riesgos y sus contramedidas.

Levantamiento de información

Para el diagnóstico del proceso de asignación de citas médicas en la consulta externa, se han realizado entrevistas individuales y grupales. El equipo ha sido conformado por 9 pacientes de la consulta externa, personal de atención al cliente involucrado en el proceso, y funcionarios médicos y administrativos tomadores de decisiones. Se ha realizado una selección aleatoria de pacientes, atendidos por primera vez en una especialidad, durante la salida o ingreso de su consulta. El levantamiento de información se fundamenta en el muestreo teórico, y ha sido generado hasta que sus respuestas se volvieron recurrentes.

A partir de los datos proporcionados, se han agrupado ideas afines, como línea base para identificar causas, efectos, y estrategias orientadas a resolver problemas, determinar los posibles riesgos y sus contramedidas, considerando la posibilidad de implementación.

Herramientas de planificación y gestión de la calidad

Con la finalidad de determinar alternativas para la resolución de problemas, un diagnóstico e identificar estrategias, a continuación, se detallan los métodos desarrollados en este estudio (Camisón, Cruz y Gonzales 2006):

Tabla 1
Aplicación de herramientas de calidad para la resolución de problemas

Herramientas	Identificación del problema	Definir el problema
¿Cuál es el problema?	Identificar problemas.	Diagrama de afinidad.
¿Cuáles son las causas?	Identificar causas raíz del problema.	Diagrama de relaciones.
¿De qué forma se lo resuelve?	Identificar todas las soluciones del problema.	Diagrama de árbol.
¿Qué decisión tomar?	Seleccionar la mejor solución.	Diagrama de priorización o Diagrama matricial.
¿Cuándo y cómo actuar?	Planificar la puesta en práctica de la mejor solución.	Diagrama de proceso de decisión o Diagrama de flechas.

Fuente: Vilar, Gómez y Tejero (1997).
Elaboración propia.

Con el diagrama de afinidad se han consolidado las ideas afines, agrupándolas –entre sí– en factores más amplios. Con base en estos últimos se ha construido el diagrama de relaciones, el cual sirve para identificar causas (mayor número de flechas salientes) y efectos (mayor número de flechas entrantes), determinándose así aquellos factores clave. A partir de la detección de las causales, con el diagrama de árbol, se ha organizado y graficado estrategias con sus respectivas actividades, para cumplir el objetivo de esta investigación. El diagrama de priorización, para la toma de decisiones, jerarquiza actividades, temas, y características de productos o servicios, a partir de un criterio de asignación de puntajes y de su ponderación. Finalmente, el diagrama de decisiones, permite determinar riesgos y medidas de contingencia que se presenten en el plan de acción.

Resultados

Determinación de problemas identificados en el proceso de agendamiento

En el año 2017, el 15% de las citas atendidas provienen de unidades médicas de primer nivel, ocupándose turnos que pueden ser asignados a otros pacientes de mayor prioridad. También se ha identificado que existen pacientes que, por su ubicación geográfica, deben ser atendidos en otras unidades médicas (provenientes de Guayas, Santa Elena, El Oro, Loja, entre otras provincias).

Seguidamente, se ha realizado una revisión del proceso de agendamiento de citas médicas, y, mediante la documentación y la experiencia de los funcionarios, se han levantado observaciones identificando causas y efectos del problema. Este análisis tiene tres componentes (internos, externos y pacientes).

Problemas internos para el agendamiento de citas

• Ausencia de definiciones internas: existen casos que carecen de términos homologados dentro de la organización o definidos de manera oficial, afectando al entendimiento de las metodologías, y procesos internos.
• Falta de aplicativos informáticos estandarizados: cuando la unidad médica no dispone de la capacidad para asignar un turno, el usuario ha realizado una visita innecesaria, y su necesidad no es registrada en algún aplicativo informático; por tal razón la cita no es asignada automáticamente cuando existen espacios disponibles.
• Falta de revisión constante de la normativa: el uso de términos que se maneja en el proceso no corresponde a los descritos en la normativa y/o manuales vigentes del MSP.
• Los médicos se ausentan y los pacientes tienen que volver al final de la lista: existen casos en que el médico genera permisos, vacaciones, congresos, reuniones, entre otros, lo que ocasiona el reagendamiento para el final de la lista de espera, dilatando el tiempo para recibir una atención efectiva.
• Falta de contrarreferencia de los pacientes por parte de los médicos del HCAM: existe dificultad para que el médico envíe al paciente a una unidad inferior, porque este prefiere atenderlo y no dejar su caso para poder monitorearlo, o porque no existe disponibilidad.
• Falta de un filtro médico adecuado en el triaje¹ de agendamiento: una vez que se le asigna un turno médico, existe el triaje que se determina si el paciente es de tercer nivel, adicionalmente se revisa la documentación para ser atendido. Sin embargo, el personal asignado para este filtro no es médico sino administrativo, por tal razón el criterio no es adecuado.
• No se dispone de alternativas de solución para la gestión del requerimiento del usuario al momento que lo solicita: cuando el paciente debe ser atendido en otra unidad médica de la red de salud, no se garantiza su turno y más aún la resolución de su problema de salud.

Problemas externos para el agendamiento de citas

• Ausencia de un proceso sistematizado para las unidades médicas del III nivel: el proceso de agendamiento de citas médicas no es divulgado y homologado con el resto de unidades médicas, lo cual impide que exista una cohesión que permita generar colaboración entre sí.
• Falta de control y evaluación del proceso para la mejora continua: no se dispone de un mecanismo de monitoreo, seguimiento y evaluación del proceso, lo que no permite identificar debilidades para realizar mejoras.
• Agendas médicas abiertas para todos los niveles de atención: el hospital tiene abiertas las agendas médicas. Esto implica que cualquier casa de salud (pública o privada), de los diferentes niveles de atención, pueda asignar una cita médica.
• Las unidades del nivel de inferior tienen bloqueadas las agendas para asignación de turno: el cierre de las agendas de los hospitales del segundo nivel ha hecho que el hospital no pueda asignar turnos. Y, al no encontrar alternativas para evacuar al paciente, debe seguir atendiéndolo. Las justificaciones se alinean para un colapso en los filtros de atención (nivel I y II).
• No existe en la ciudad de Quito puertas de entrada a la red para la atención en salud: al no existir en el área urbana de Quito unidades del primer nivel, las del segundo colapsan al funcionar como puerta de entrada para resolver los problemas de salud de la población.

Análisis de la problemática mediante entrevistas con los pacientes

• El usuario reacciona de manera negativa cuando no se le asigna un turno: el paciente ha indicado que tardan de dos a seis meses para recibir una atención efectiva por un especialista. En el caso de los dos meses o menos, se debe a la gestión de los médicos para asignarles citas. Generalmente los pacientes se ven la necesidad de soportar la espera por la falta de alternativas y de ingresos para seguir un tratamiento en un hospital privado.
• El paciente no está siendo correctamente informado sobre el funcionamiento de la red pública de salud: los pacientes, por desconocimiento, acuden a la unidad médica exigiendo atención, sin haber sido valorados previamente en un nivel inferior. Sin embargo, manifiestan su inconformidad al no acceder a un turno. Así también los usuarios se niegan a recibir ayuda de otra unidad médica, exigiendo ser atendidos en el HCAM.
• Los diagnósticos médicos no son acertados oportunamente: algunos usuarios han coincidido en que solicitaron cita médica en los niveles inferiores, consiguiéndola después de un largo tiempo; sin embargo, con el tratamiento no hubo mejoría en su salud, y luego de un tiempo han acudido a la emergencia del HCAM; en ese momento se le indica la existencia de enfermedades irreversibles por falta de oportunidad en la atención.

Análisis de resolución de problemas mediante el uso de herramientas de calidad

Diagrama de afinidad

Una vez recopilada la información de todos los actores involucrados, se han agrupado ideas relacionadas, en componentes más amplios, según la siguiente tabla:

Tabla 2
Diagrama de afinidad

Lluvia de ideas (problemas)	Agrupación o afinidad
Mal uso de los términos involucrados en el proceso.	Falta de revisión constante de la normativa.
Falta de revisión de la normativa.
Falta de definiciones claras para determinar un estándar respecto del tiempo que el paciente debe esperar para ser atendido sin que afecte su condición.	Ausencia de definiciones internas.
Cierre de agendas del segundo nivel de atención.	Las unidades del nivel de inferior tienen bloqueadas las agendas para asignación de turno.
Las unidades de segundo nivel no siempre reciben pacientes que deben ser enviados desde el HCAM.
El primer nivel y prestadores externos pueden agendar citas al HCAM.	Agendas médicas abiertas para todos los niveles de atención.
Agendas del tercer nivel abiertas para cualquier nivel de atención.
Los médicos no quieren enviar a otra unidad médica a los pacientes que no pertenecen al HCAM.	Falta de contrarreferencia de los pacientes por parte de los médicos del HCAM.
Es cultural, los pacientes no aceptan ser atendidos en otras unidades médicas.	El paciente no está siendo correctamente informado sobre el funcionamiento de la red pública de salud.
Los pacientes no saben a dónde acudir para ser atendidos por un especialista.
Los usuarios desconocen la articulación de la red por eso exigen atención en el HCAM.
El paciente se enoja cuando no se le asigna un turno médico.	El usuario reacciona de manera negativa cuando no se le asigna un turno.
No existe un proceso sistematizado para las unidades médicas del III nivel.	Ausencia de un proceso sistematizado para las unidades médicas del III nivel.
No existe registro de los pacientes que no han podido ser asignados con una cita.	Falta de aplicativos informáticos estandarizados.
Falta de aplicativos informáticos para la asignación óptima de turnos.
Falta de estandarización de la información.
No existe el seguimiento para la articulación de la red de salud.	Falta de control y evaluación del proceso para la mejora continua.
Las autoridades desconocen de los inconvenientes que se presentan en el proceso.
No existe el seguimiento del proceso de agendamiento de citas médicas para mejorarlo.
Triaje inadecuado para el agendamiento.	Falta de criterios para realizar un agendamiento adecuado.
El paciente en la ventanilla se entera de que no está asegurado y hace una visita en vano.	No se dispone de alternativas de solución para la gestión del requerimiento del usuario al momento que lo solicita.
El paciente debe acudir más de una vez para recibir una cita médica.
No existen unidades médicas de primer nivel en la ciudad de Quito.	No existe en la ciudad de Quito puertas de entrada (nivel I) a la red para la atención en salud.
Cuando los médicos se ausentan, los pacientes tienen que volver al final de la lista de espera.	Los médicos se ausentan y los pacientes tienen que volver al final de la lista.
Los diagnósticos médicos por parte de las unidades inferiores no son acertados ni oportuna.	Los diagnósticos médicos no son acertados ni oportunamente.

Fuente: estudio de campo.
Elaboración propia.

Diagrama de relaciones

A partir de las relaciones encontradas se han identificado las causas principales en la asignación de citas para la consulta externa como se muestra a continuación:

• Ausencia de definiciones internas.
• Ausencia de un proceso sistematizado para las unidades médicas del III nivel.
• Falta de control y evaluación del proceso para la mejora continua.
• No existen en la ciudad de Quito puertas de entrada (nivel I) para la red para de atención en salud.
• Los diagnósticos médicos no son acertados oportunamente.
• Falta de revisión constante de la normativa por parte de los funcionarios. El resto de factores analizados ha sido identificado como efectos (ver gráfico 1).

Diagrama de árbol

Considerando las causas identificadas previamente, a continuación, se proponen alternativas de solución, aunque no siempre puedan ser fáciles de implementarlas, debido a que dependen de factores internos y externos, pero son de alto interés a la población en general, debido al alcance hacia la red de salud del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) (ver gráfico 2).

• Implementación de definiciones internas.

Las definiciones deben ser homologadas para las unidades médicas del IESS. De manera que sean determinadas por funcionarios con vasto conocimiento. Es necesario que se establezca un proceso para determinar definiciones oficiales, formalizándose en todas las unidades médicas.

• Generación de procesos sistematizados para la gestión de citas médicas, en las unidades del III nivel: es importante que la implementación, divulgación y seguimiento de procesos permitan el correcto funcionamiento del agendamiento de citas, y se recomienda que estos sean homologados para todos los hospitales.

Gráfico 1
Diagrama de relaciones

A continuación, se detallan las relaciones existentes entre cada uno de los problemas encontrados (los cuales, para su mejor manejo, han sido codificados con la inicial “P” y un numeral), con la finalidad de determinar si son causas o efectos.

Fuente: estudio de campo.
Elaboración propia.

• Fortalecimiento de las puertas de entrada (I Nivel) a la red de salud: la propuesta se basa en la coordinación con el MSP, de manera que el call center del IESS pueda agendar directamente a los usuarios de primer nivel, y el MSP sea puerta de entrada. Adicionalmente, con base en los resultados obtenidos a partir de un perfil epidemiológico, se debe reestructurar la cartera de servicios por zonas de planificación, “debido a que la cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población” (Ministerio de Salud Pública 2012, 91).

P3	P4	P5	P6	P7	P8	P9	P10	P11	P12	P13	P14	P15	Salidas (causas)	Entradas (efectos)
0	1	1	1	0	0	1	0	1	0	0	0	0	5	1
0	1	1	1	1	0	1	1	1	1	0	1	0	9	0
	0	1	0	1	0	0	0	0	1	0	0	0	3	4
0		0	1	1	0	0	0	1		0	0	0	3	6
0	0		0	1	0	0	0	0	1	0	0	0	2	7
0	0	0		1	0	0	0	0	0	0	0	0	1	11
0	0	0	0		0	0	0	0	0	0	0	0	0	12
1	1	0	1	1		1	1	0	1	0	1	0	8	0
1	1	0	1	0	0		0	0	0	0	0	0	3	4
1	1	1	1	1	0	1		1	1	0	1	0	10	2
0	0	1	1	1	0	0	0		1	0	0	0	4	5
0	0	0	1	1	0	0	0	0		0	0	0	2	8
1	1	1	1	1	0	0	0	1	1		0	0	7	0
0	0	0	1	1	0	0	0	0	0	0		0	2	3
0	0	1	1	1	0	0	0	0	1	0	0		4	0

Gráfico 2
Diagrama de árbol

Elaboración propia.

• Fortalecimiento de los diagnósticos médicos en los niveles inferiores de atención: es importante la implementación de protocolos y guías de prácticas clínicas, dentro de todas las unidades médicas, con la finalidad de obtener un diagnóstico y tratamiento oportuno, y resolver el problema en el mismo nivel.

Otro punto es la garantía de los recursos necesarios (medicamentos, insumos, personal, entre otros), evitando trámites engorrosos.

Otra acción es impulsar la salud preventiva y el monitoreo del paciente mediante redes e incentivos para los médicos del IESS, responsabilizándoles la salud de los usuarios asignados por territorio (evitando que se enfermen) y georreferenciándolos.

• Revisión constante de la normativa: se debe establecer un plan de divulgación y capacitación permanente. Así también, se propone que se realicen evaluaciones frecuentes para medir el conocimiento de los servidores con respecto a la normativa (ver gráfico 3).

Diagrama de decisiones

En el gráfico no se muestra la secuencia de pasos que se proponen para resolver el problema. Se han identificado nueve potenciales riesgos y sus contramedidas. Estas han sido categorizadas como: complicadas (x) o ejecutables (o). A continuación, el detalle:

• Generación de procesos sistematizados para la gestión de citas médicas, en las unidades del III nivel: el riesgo es la delegación de responsabilidad a funcionarios no capacitados. La contramedida, ejecutable, es la existencia de un proceso de selección de personal, mediante concurso de méritos, garantizando el mejor perfil.
• Fortalecimiento de las puertas de entrada (I Nivel) a la red de salud: la recomendación para este riesgo es la elaboración de auditorías médicas constantes, seleccionadas aleatoriamente por cada funcionario de salud y garantizar el buen registro del diagnóstico.

Finalmente, dentro de este grupo de recomendaciones, también se encuentra la reestructuración de la cartera de servicios en las unidades del IESS; esta es una actividad complicada de ejecutar porque depende de factores externos, e implica mover recursos hospitalarios. Además, depende de las autoridades de turno. Por tal razón, la contramedida es coordinar para disponer del apoyo de las autoridades, resultando ser complicado.

Gráfico 3
Diagrama de decisiones

Elaboración propia.

• Fortalecimiento de los diagnósticos médicos, de tal manera que sean acertados y oportunos: para disponer de los recursos necesarios, la contramedida es complicada porque se propone modificar la normativa, para facilitar las adquisiciones para el sector de la salud.

Otro posible riesgo es la falta de localización de los pacientes; se debe realizar una campaña comunicacional de actualización de datos. El registro debe ser fácil y accesible (internet, domiciliario, en islas de atención al cliente, etc.).

Al impulsar la medicina preventiva, y los incentivos médicos, depende de la decisión de las autoridades. Esto resulta ser complejo por lo que se recomienda la articulación y coordinación con las respectivas autoridades y modificaciones a la normativa.

• Revisión periódica de la normativa por los funcionarios relacionados con el proceso: los funcionarios pueden ver la recomendación como impositiva; por tal razón, la contramedida recomendada es sensibilizar al personal, respecto a la importancia de aplicar la normativa legal (ver tabla 3).

Tabla 3
Matriz de planificación y mejora continua


Elaboración propia.

La matriz de planeación y mejora continua propone la forma de ejecución de las actividades planteadas en los diagramas determinados previamente, de manera que detalla los actores y tiempos estimados de la puesta en marcha del plan de acción que se ha levantado para este documento.